Por qué la atención futura frecuentemente eclipsa las facturas médicas pasadas.
En un caso típico de accidente de auto con lesiones de tejido blando, las facturas médicas se pagan dentro de 12-18 meses y el caso puede valorarse por lo que ya ha ocurrido. En un caso de lesiones catastróficas — lesión cerebral traumática, daño en la médula espinal, quemaduras graves, amputaciones, trauma ortopédico complejo — las facturas pasadas son una pequeña fracción de los daños económicos totales.
Un cliente de 40 años con una lesión cerebral traumática moderada, por ejemplo, puede tener $400,000 en gastos médicos pasados pero $4-6 millones en costos médicos futuros proyectados durante el resto de su vida. El caso es el futuro, no el pasado.
Las compañías de seguros lo saben. Toda su estrategia de defensa en casos catastróficos se enfoca en atacar la proyección de atención médica futura. Nuestro trabajo — a través del planificador de cuidados, los expertos médicos, y el economista — es construir esa proyección de manera que resista ese ataque.
¿Qué es un plan de cuidados de por vida?
Un plan de cuidados de por vida (life-care plan) es una proyección integral basada en evidencia de cada necesidad médica y de cuidado que una persona lesionada catastróficamente razonablemente requerirá durante el resto de su vida. No es una lista de deseos. Es un documento clínico construido a partir de los diagnósticos reales, pronóstico, y recomendaciones de los médicos tratantes del cliente, respaldado por estándares revisados por pares y la experiencia profesional del planificador.
Un plan de cuidados típico para una lesión grave tiene 80-200 páginas e incluye:
- Atención médica — visitas al médico (atención primaria, especialistas), imágenes de diagnóstico, análisis de laboratorio, medicamentos, consultas periódicas con especialistas
- Intervenciones quirúrgicas — cirugías futuras anticipadas, revisiones de hardware, reemplazos articulares, complicaciones anticipadas
- Servicios de rehabilitación — terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, rehabilitación cognitiva
- Equipo médico durable — sillas de ruedas (manuales y eléctricas), camas de hospital, elevadores, prótesis, ortesis, ayudas para la movilidad
- Modificaciones del hogar — rampas para sillas de ruedas, modificaciones del baño, modificaciones de la cocina, ensanchamiento de puertas, vehículos accesibles
- Atención de auxiliares — auxiliares de salud en el hogar, asistentes de enfermería certificados, enfermeros registrados, cuidado de 24 horas si es necesario
- Transporte — compra y mantenimiento de vehículo accesible, paratránsito, transporte médico no de emergencia
- Atención de salud mental — atención psiquiátrica, asesoramiento, tratamiento neuropsicológico
- Gestión de casos — coordinación continua de cuidado complejo
Cada línea se cotiza usando costos actuales específicos por geografía, luego se proyecta hacia adelante usando tasas de inflación y se descuenta a valor presente.
Quién construye un plan de cuidados.
Un plan de cuidados no lo construye el abogado. Lo construye un planificador de cuidados de por vida certificado — típicamente una enfermera registrada con certificación especializada (Certified Life Care Planner, CLCP) o un consejero de rehabilitación con credenciales similares.
El planificador revisa todo el registro médico, entrevista al cliente (y a los miembros de la familia cuando es apropiado), frecuentemente visita el hogar, y consulta con los médicos tratantes sobre necesidades continuas y proyectadas. El planificador luego prepara el plan escrito.
Otros tres expertos típicamente apoyan el plan:
- Médicos tratantes — proporcionan la base médica. Sus deposiciones y reportes establecen los diagnósticos, pronóstico, y necesidad de atención futura.
- Experto vocacional — aborda la pérdida de capacidad de ingresos. Si el cliente ya no puede trabajar o solo puede trabajar en capacidad reducida, el experto vocacional cuantifica esa pérdida.
- Economista forense — toma el plan de cuidados y el análisis vocacional, aplica tasas apropiadas de inflación y descuento, y produce cálculos de daños a valor presente.
El producto de trabajo combinado de estos expertos se convierte en la base de evidencia para el reclamo de daños en el juicio — y el punto focal de las negociaciones de acuerdo.
Cómo funciona el valor presente.
Si un cliente necesitará $50,000 al año en cuidado durante los próximos 40 años, podría decir ingenuamente que sus daños futuros son $2,000,000. Pero eso está mal — de ambas formas.
Primero, necesita inflar los $50,000 hacia adelante. La inflación médica corre más alta que la inflación general; un costo de $50,000 hoy será de $150,000+ en 30 años a tasas típicas de inflación médica.
Segundo, necesita descontar ese flujo futuro de regreso al valor presente. El demandado paga una suma global hoy; el cliente invierte esa suma global y la utiliza durante los 40 años. La tasa de descuento refleja qué rendimiento puede ganar razonablemente el cliente en inversiones conservadoras.
La interacción entre la inflación médica (impulsando los costos hacia arriba) y la tasa de descuento (impulsando la suma global hacia abajo) es el campo de batalla central en los daños de casos catastróficos. Los economistas de defensa argumentan a favor de proyecciones bajas de inflación y tasas altas de descuento (lo que reduce la suma global). Los economistas del demandante argumentan a favor de una inflación médica realista y tasas de descuento conservadoras (lo que preserva el poder adquisitivo real que el cliente necesitará).
Un buen economista del demandante puede defender sus números del ataque de defensa más agresivo. Uno débil o poco preparado puede costarle al cliente millones de dólares de daños legítimos.
Ejemplos comunes de lesiones.
La forma y tamaño de un plan de cuidados depende fuertemente del tipo de lesión. Ejemplos:
Lesión cerebral traumática (TBI) moderada
Rehabilitación cognitiva, atención neuropsiquiátrica, neuroimágenes periódicas, posible manejo de medicamentos anticonvulsivos, reentrenamiento vocacional, apoyo de salud mental. Proyección de costo de por vida frecuentemente $2-5 millones dependiendo de la edad y la gravedad.
Lesión de médula espinal — paraplejía completa
Uso de silla de ruedas de por vida, modificaciones del hogar y del vehículo, atención de auxiliares (frecuentemente 8-24 horas diarias), complicaciones urinarias y de úlceras por presión recurrentes, intervenciones quirúrgicas periódicas, reemplazo de equipo médico duradero, servicios de transporte. Proyección de costo de por vida comúnmente $5-12 millones.
Lesión de médula espinal — tetraplejía completa (cuadriplejía)
Todo lo anterior más atención de auxiliares de 24 horas, dependencia del ventilador en algunos casos, hospitalizaciones frecuentes por complicaciones respiratorias y de infección, modificación extensa del hogar. Costos de por vida $8-20+ millones.
Amputación arriba de la rodilla
Reemplazo protésico cada 3-5 años durante la vida, mantenimiento protésico continuo, cuidado de la piel relacionado con prótesis, movilidad y terapia física, vehículo accesible, terapia ocupacional. Proyección de costo de por vida $1.5-3 millones.
Lesiones por quemaduras graves
Cirugías reconstructivas continuas (frecuentemente años de revisiones), prendas de presión, terapias de manejo de cicatrices, tratamiento de salud mental para la respuesta de trauma, reingresos ocasionales por complicaciones del injerto. Altamente variable pero comúnmente $2-6 millones por quemaduras graves.
Acuerdos estructurados vs. suma global.
Cuando un caso catastrófico se resuelve, los daños necesitan llegar al cliente durante su vida — no gastarse en dos años en una mala inversión o en una solicitud de un miembro de la familia. El acuerdo estructurado (structured settlement) es la herramienta estándar.
Un acuerdo estructurado convierte parte (o todo) de la recuperación en una serie de pagos periódicos garantizados de una anualidad, típicamente financiada a través de una compañía de seguros de vida. Es libre de impuestos (una ventaja importante sobre la inversión de suma global), garantizada de por vida o por un término fijo, y protegida contra acreedores y la mayoría de las reclamaciones familiares.
Para un cliente joven con lesiones catastróficas, una estructura adecuadamente diseñada puede incluir:
- Efectivo inmediato para facturas médicas pasadas, honorarios de abogados, y necesidades a corto plazo
- Pagos mensuales para cubrir el cuidado continuo
- Pagos de suma global a intervalos periódicos para cubrir artículos grandes anticipados (reemplazo de vehículo cada 7-10 años, actualizaciones de modificación del hogar, reemplazo protésico)
- Garantía de por vida — los pagos continúan mientras el cliente viva, incluso si sobrevive las expectativas actuariales
Los acuerdos estructurados no son adecuados para todos los clientes. Para clientes mayores con expectativas de vida más cortas, un enfoque de suma global puede tener más sentido. La decisión se toma cliente por cliente, con la opinión de la familia del cliente, asesores financieros, y el abogado.
El problema de Medicare/Medicaid Set-Aside.
Si el cliente lesionado está en Medicare o anticipa estar en Medicare durante el período que cubre el acuerdo, Medicare tiene un interés legal en ser reembolsado por cualquier atención médica futura que de otro modo pagaría que ahora está cubierta por el acuerdo.
La solución es el Medicare Set-Aside (MSA). Una porción del acuerdo se reserva en una cuenta separada y regulada para pagar primero por la atención cubierta por Medicare relacionada con la lesión. Medicare no paga hasta que el MSA se agota.
El proceso del MSA es técnico, regulado por CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services), y requiere experiencia especializada. Hacerlo mal puede:
- Activar a Medicare para que rechace la cobertura de atención relacionada con la lesión por el resto de la vida del cliente
- Resultar en que Medicare recupere los montos pagados antes del acuerdo
- Someter a las partes a sanciones por incumplimiento de la Ley de Pagador Secundario de Medicare
Para clientes de Medicaid, se aplican reglas similares (pero específicas del estado). Nuevo México y Texas ambos tienen reglas de gravamen y reembolso que interactúan con las asignaciones del acuerdo — vea nuestra guía sobre gravámenes médicos y subrogación de Texas para las reglas de TX.
Cómo las compañías de seguros atacan las proyecciones de cuidados.
La defensa de seguros en casos catastróficos se enfoca en derribar el plan de cuidados. Los ataques comunes incluyen:
- Contratar su propio planificador de cuidados que construye un plan mucho más delgado — menos servicios, costos más bajos, suposiciones más agresivas sobre la recuperación
- Contratar su propio economista que proyecta inflación médica más baja y tasas de descuento más altas, reduciendo dramáticamente el cálculo de valor presente
- Contratar examinadores médicos "independientes" que minimizan el pronóstico o sugieren que el cliente se recuperará más de lo que los médicos tratantes proyectan
- Cuestionar la expectativa de vida usando tablas actuariales y argumentando que el cliente tendrá una vida útil más corta que el promedio
- Atacar las credenciales del planificador de cuidados y economista del demandante
- Seleccionar elementos de línea en el plan para atacar — "¿Por qué incluye el plan terapia física tres veces a la semana durante los próximos 30 años?" — y usar cada elemento disputado para erosionar la credibilidad
Defenderse contra esto requiere preparación — reunir testimonio de médicos tratantes que ancla cada proyección, retener expertos cuyas credenciales puedan resistir el desafío, y estar listos para guiar a un jurado a través de conceptos técnicos (valor presente, inflación, expectativa de vida) en un lenguaje que puedan seguir y en el que puedan confiar.
Para los tipos subyacentes de casos donde estas proyecciones más importan, vea nuestras áreas de práctica sobre lesiones catastróficas y muerte por negligencia (donde las acciones de supervivencia y las proyecciones médicas futuras importan para el período entre la lesión y la muerte).